Value based medicine to konieczność

Stanowcza potrzeba zmiany w kierunku rozliczania systemu ochrony zdrowia adekwatnymi wskaźnikami koszt-efektywności – to główny wniosek płynący z dwujęzycznej debaty, która odbyła się w ramach trzeciego już Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach.

Podczas panelu “Medycyna oparta na wartości” najwięksi eksperci z dziedziny zarządzania ochroną zdrowia oraz lekarze-specjaliści podjęli dyskusję nt. value based healthcare, czyli modelu organizacji systemu, który może stanowić odpowiedź na współczesne wyzwania i potrzeby stojące przed Polską.

System zdrowia oparty na wartościach to model organizacji, w którym podstawą do opracowania budżetu lub otrzymania refundacji jest zestawienie oczekiwanych efektów (celów) z osiągniętymi rezultatami leczenia pacjentów. Na podstawie doświadczeń państw, które przyjęły ten model, wiemy, że pozwala on na zgromadzenie i analizę jakościowych danych określających jak bardzo leczenie jest kosztowo-efektywne na podstawie zestawienia nakładów finansowych na leczenie z jego rezultatami krótko- i długofalowymi. Dobra weryfikacja danych pozwala na lepsze określenie bieżących potrzeb społeczeństwa, a tym samym trafniejszą alokację środków publicznych. Zdaniem posła Andrzeja Sośnierza, zastępcy przewodniczącego Sejmowej Komisji Zdrowia, przedsięwzięcie tego rodzaju zarządzania pozwoliłoby na definitywne rozgraniczenie intencji politycznych i faktycznych wymogów i potrzeb, a same ustawy byłyby profilowane lepiej niż obecnie.

Również w opinii dr Małgorzaty Gałązki-Sobotki value based medicine to jedyna efektywna droga do osiągnięcia mierzalnych efektów tożsamych z właściwą mapą potrzeb zdrowotnych. Dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego uważa, że w systemie ochrony zdrowia niezbędna jest całościowa zmiana paradygmatu myślenia o medycynie, jako dziedzinie, którą powinniśmy rozpatrywać w zakresie efektywności ponoszonych kosztów. Wydaje się, że system leczenia oparty na wartości jest jedyną skuteczną drogą, która może ochronić kraj przed brakiem wymiernych efektów przy jednoczesnym zwiększaniu budżetu.

Z dr Gałązką-Sobotką zgodził się również prof. dr hab. n. med. Paweł Buszman, kardiolog i prezes zarządu American Heart of Poland. Profesor zwrócił uwagę, że największy rozwój kardiologii przypadł na wdrożenie kas chorych, które w swojej idei stały bliżej pacjentów i lepiej nakreślały ich rzeczywiste potrzeby. To właśnie w tych latach powstało najwięcej ośrodków kardiologicznych w kraju, a sama dziedzina zaczęła pozytywnie wyróżniać się w skali globalnej. Ponadto, nowoczesna medycyna sercowo-naczyniowa wykazała wyjątkowo wysokie wartości dla chorych w ujęciu indywidualnym i populacyjnym, mając tym samym bezpośrednie przełożenie na gospodarkę kraju. Zmniejszenie śmiertelności o 5 proc. potrafi bowiem zwiększyć PKB per capita o 1 proc. Nieznajomość tych znanych na całym świecie wartości, złe określenie potrzeb zdrowotnych, a tym samym niewłaściwe projektowanie budżetu jest brzemienne w skutkach.

  • W 2017 roku z budżetu państwa na system ochrony zdrowia wydano 8 miliardów złotych więcej niż w roku 2016. Dane GUS pokazują, że te pieniądze zwyczajnie zmarnowano bowiem w roku 2017 zmarło o 16 tysięcy Polaków więcej! W rezultacie jesteśmy unikatowym, w sensie negatywnym, w skali europejskiej państwem, gdzie oczekiwana długość życia się skróciła zamiast wydłużyć. Możemy więc przyjąć, że wydajemy dużo, ale z coraz mniejszą efektywnością. Przed dalszymi decyzjami na temat tego, w jakim czasie podnieść nakłady, należy najpierw dobrze się zastanowić, w jaki sposób wydać środki, a przede wszystkim nakreślić pożądany efekt – komentuje prof. Buszman.

Jako przykład efektywnego wydawania pieniędzy Prof. Buszman pokazał kardiologię. Środki inwestycyjne (capex) wydane na opiekę sercowo-naczyniową przez rząd z budżetu centralnego w ramach programu Polkard to ok. 500 mln pln, a do tego środki prywatne, w tym ponad 800 milionów zł zainwestowane przez Grupę AHP, a także środki na leczenie z NFZ, w latach 2000-2015 zaowocowały spadkiem umieralności z powodu choroby wieńcowej (o 33%) i zawału serca (o 50%). To pokazuje konkretny i mierzalny efekt oraz największy spadek umieralności z tego powodu wśród państw Europy Środkowej. Ponadto osiągnięcie średnich wskaźników dla UE (poniżej 100 zgonów z powodu choroby wieńcowej na 100 tys. osób). Na drugim biegunie jest onkologia, która pomimo większych nakładów z budżetu państwa, osiąga słabsze rezultaty liczone jako wskaźniki umieralności i przeżywalności 5-letniej pacjentów. Profesor Buszman uznał za błąd obniżenie wycen za procedury kardiologiczne i doprowadzenie ich do najniższego poziomu w Europie (nawet poniżej wycen w Albanii – najbiedniejszego kraju Europy). Spowodowało to odwrócenie trendów, które wypracowano i negatywne konsekwencje dla zdrowia i życia Polaków – w 2016 roku odnotowano bowiem wzrost liczby zawałów o 10%, spadek interwencji wieńcowej w niestabilnej dławicy (stanach przedzawałowych) oraz znaczny wzrost hospitalizacji z powodu niewydolności serca (najgorsza sytuacja w Europie!).

To bardzo konkretny przykład dobrego (do roku 2015) i złego gospodarowania publicznymi środkami. W 2017 roku wydano 8 mld dodatkowych środków z budżetu państwa, a mimo to uzyskano 16 tys. dodatkowych zgonów. Zdaniem prof. Buszmana mamy ewidentną koincydencję pomiędzy istotnymi zmianami w systemie od 2016 roku, w tym przecenami w kardiologii inwazyjnej, zamykaniem ośrodków kardiologicznych, naczyniowych i kardiochirurgicznych, a skutkami epidemiologicznymi właśnie w chorobach sercowo-naczyniowych, które statystycznie wciąż odpowiadają za największą ilość zgonów Polaków.

  • Na nasze protesty w 2016 roku Pan Minister Łanda powiedział: “rynek odpowie”. Mówimy więc, że faktycznie “rynek odpowiedział”, tylko nie zwiększaniem kolejki jak u ortopedów, a większą liczbą krzyży na cmentarzach, przed czym środowisko kardiologów wielokrotnie ostrzegało. Przyczyny sercowo-naczyniowe to nadal najczęstszy powód zgonów w Polsce. Rządzący muszą to w końcu zrozumieć i przeznaczyć odpowiednie środki na ratowanie zdrowia i życia Polaków – stwierdza prof. Paweł Buszman.

Profesor zaapelował do Ministerstwa Zdrowia o zmianę podejścia i rozliczanie środków w oparciu o KPI (key performance indicators), czyli kluczowe wskaźniki efektywności. Ważne jest również wprowadzenie Programu Zdrowego Serca, który pozwoli skutecznie ratować zdrowie i życie milionów Polaków cierpiących na choroby sercowo-naczyniowe.

Podobny punkt widzenia utrzymuje także Jakub Szulc, dyrektor Ernst and Young Polska. Jego zdaniem nie należy zapomnieć, że w ciągu najbliższych dwudziestu lat Polska prawdopodobnie stanie się drugą najstarszą gospodarką w Europie, a powszechnie znanym faktem jest, że wraz z wiekiem społeczeństwo wpłaca coraz niższe składki zdrowotne, zdeterminowane wysokością ich emerytur. To wszystko wymusza na systemie konieczność dokładnej analizy przeznaczenia środków tam, gdzie wartość zwrotu jest najwyższa. Nie sposób jednak określić tego bez opracowania wskaźników efektywności.

Czy wdrożenie systemu opartego na wartości jest trudne? W opinii Rebeki Richards, dyrektor National Health Service (NHS) Wales Finance Academy, wcale być nie musi – ten model jest bowiem oparty na prostym porównaniu wydatków z wynikami, ponadto jest w pełni adaptowalny do każdej z gałęzi ochrony zdrowia. Podejście oparte na value based medicine, zdaniem Richards jest sposobem na bardziej efektywne wydatkowanie środków NHS. Nakłady na ochronę zdrowia w Wielkiej Brytanii w przeliczeniu na publiczną ochronę zdrowia w ramach NHS jest najwyższe w Europie, a jednocześnie kraj ten zajmuje 10 miejsce, dość odległe, w ocenie jakości ochrony zdrowia (wg Euro Health Consumer Index). My również jesteśmy na początku drogi – mówiła Richards – dopiero tworzymy system ochrony zdrowia z odpowiednią ilością usług, ale też z odpowiednią ich jakością.

W ocenie Zbigniewa Migdalskiego, prezesa Siemens Healthcare, system oparty na value based medicine przyniósłby wymierne i niewymierne korzyści dla ochrony zdrowia oraz samych pacjentów. Pozwoliłby na zwiększenie efektywności leczenia przy jednoczesnym obniżeniu jego kosztów. Również ważne jest dzisiaj umiejętne zarządzanie doświadczeniem pacjenta. To on oraz jego osobiste doświadczenia i odczucia związane z ochroną zdrowia powinny być obecnie w centrum uwagi świadczeniodawcy, ponieważ to właśnie osobiste doświadczenie pacjenta i miara stresu, sposób informowania, wpływ na wyniki wczesne i odległe leczenia składają się na całkowitą wartość usługi dla chorego, którą również można mierzyć metodami ilościowymi i półilościowo. Prezes Migdalski dodaje, że choć w Polsce takie podejście do pacjenta oraz system ochrony zdrowia oparty na value based medicine może wydawać się nowym, to zdecydowanie nie jest chwilowym trendem, a pewną stałą zauważalną na rynku, która w dobie starzejącego się społeczeństwa nie jest już szansą, a wręcz koniecznością.