Schorzenia dna miednicy – uroginekologia to problem systemowy

Monika Wysocka

Z prof. Ewą Barcz, kierownikiem oddziału Ginekologiczno Położniczego Szpitala Kolejowego w Międzylesiu rozmawiamy o schorzeniach dna miednicy, postępie w ich leczeniu i problemach, które sprawiają, że polska uroginekologia odstaje od światowej.

Jakie są największe problemy polskiej uroginekologii?

Firmy, które produkują środki absorbcyjne zabiegają o refundację jak największej liczby tych produktów i rozszerzanie wskazań do ich refundowania. Oczywiście to doskonale, ale z mojego punktu widzenia to zachodzenie problemu od tyłu. Systemowo nie powinniśmy skupiać się na tym ile środków absorbcyjnych zrefundujemy pacjentowi, tylko na tym, aby ich skutecznie leczyć. Wiadomo, że nie każdego da się wyleczyć z nietrzymania moczu, jakiś procent pacjentów zawsze będzie potrzebował tych środków, jednak większość pacjentów da się leczyć i na tym powinniśmy się skupić.

Drugi problem polega na tym, że choć zwiększył się limit przepisywanych na pacjenta środków, nie zmieniły się wskazania. A te dotyczą tylko kilku grup pacjentów, czyli chorych onkologicznych, głównie mężczyzn po prostatektomii, chorych z powodu wad wrodzonych, które doprowadzają do nietrzymania moczu i pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi. Tymczasem ogromna rzesza pacjentów, która ma NTM o charakterze wysiłkowym, czy z powodu nadreaktywności pęcherza – nie ma takiej refundacji.

Patrząc na raporty UROCONTI widać, że zużycie środków absorbcyjnych rośnie. Ale jednocześnie rośnie liczba pacjentek, które same je kupują. Jest też wiele ubogich pacjentek, które radzą sobie inaczej, bo podpaski urologiczne są dla nich zbyt drogie – jedna kosztuje kilka złotych, a przy takich schorzeniach potrzeba ich kilka dziennie. I choć one także powinny mieć dostęp do refundowanych środków absorbcyjnych, to przede wszystkim powinniśmy skupić swoje działania na edukacji, tak aby istniała w społeczeństwie świadomość, że dysponujemy takimi możliwościami diagnostycznymi i terapeutycznymi , że większość z tych schorzeń może być wyleczona.

Jaka jest skala problemu?

Na jakąś formę nietrzymania moczu cierpi 30 proc. dorosłych kobiet. Ten odsetek rośnie wraz z wiekiem – wśród dwudziestolatek to jest kilka procent, ale już wśród 60-70 letnich kobiet 65-70 proc. Oczywiście nie oznacza to, że każda z tych kobiet wymaga leczenia, wśród tych kobiet są bowiem takie, którym nietrzymanie moczu zdarza się sporadycznie, np. podczas przeziębienia. Spośród tych 30 proc. około połowa wymaga leczenia. Oczywiście to nie jest schorzenie, które grozi utratą zdrowia lub życia, ale jest oceniane przez pacjentów jako schorzenie z pierwszej piątki najbardziej upośledzających jakość życia, plasuje się po stwardnieniu rozsianym i porażeniach dwu i czterokończynowych, a więc bardzo wysoko, wyżej niż nowotwory. Oczywiście trzeba to odpowiednio interpretować. Rak to dramatyczna choroba, która czasem kończy się śmiercią, ale jej leczenie jest skoncentrowane w czasie, tymczasem NTM trwa lata podczas, których w każdej sytuacji, w każdej minucie życia człowiek myśli o tym, pilnuje się, ogranicza swoją aktywność.

Jakie jeszcze inne kłopoty natury uroginekologicznej dotykają kobiety?

Schorzenia dna miednicy to również zaburzenia statyki narządów miednicy, wypadanie macicy, pochwy, odbytnicy, jelit, nietrzymanie moczu, nietrzymanie stolca, nietrzymanie gazów oraz dysfunkcje seksualne. Jest to zespół chorób, które mają podobną etiologię. Najczęściej są to anatomiczne dysfunkcje, związane z wiekiem, przebytymi porodami, genetyką. Nietrzymanie moczu nie jest jedną chorobą, którą należy się zająć – schorzenia dna miednicy w ok. 70 proc. współistnieją ze sobą, dlatego niezbędna jest kompleksowość postępowania czego w Polsce w ogóle nie ma.

Dlaczego?

Z kilku powodów. Pierwszy to niedobory edukacyjne wśród lekarzy i to trzeba sobie to jasno powiedzieć. W szkoleniu specjalizacyjnym z zakresu urologii i ginekologii większość procedur związanych ze schorzeniami dna miednicy jest ujętych – czyli teoretycznie każdy ginekolog powinien je leczyć NTM. Natomiast prawda jest taka, że w praktyce te kwestie potraktowane są bardzo marginalnie. Jeśli chodzi o urologów w swoich kompetencjach mają leczenie NTM, bez możliwości diagnostyki i terapii innych schorzeń dna miednicy u kobiet więc u nich kompleksowość w ogóle nie jest włączona w procedurę specjalizacyjną.

Skoro schorzenia dna miednicy są tak powszechne dlaczego poświęca im się tak mało uwagi?

Nie ma komu uczyć, bo nie ma ludzi wykształconych w tym kierunku, tych procedur wykonuje się mało, w wielu ośrodkach nie ma specjalistów, którzy maja na tyle doświadczenia, żeby tym się zająć. Do tego ta procedury te są bardzo źle wyceniona a tym samym jest nieopłacalna dla szpitala. Dyrektorzy nie zgadzają się więc na zakupy, które są niezbędne do ich wykonywania. Z medycznego punktu widzenia to dramat, podam przykład: taśmy używane do leczenia NTM są w bardzo różnych cenach od 300 do 1700 zł. Brak świadomości osób decydujących, ale też części lekarzy, wynikający z małego doświadczenia, nie pozwala argumentować dlaczego materiały droższe są jednak lepsze. A różnice jakościowe są olbrzymie – mając do dyspozycji materiały za 400 zł mam 80 proc. szansy, że nie wyleczę pacjentki. Ja to wiem, bo to widziałam. I zamiast zoperować raz, NFZ będzie płacił za kilka operacji, bo będzie trzeba je powtarzać. A szanse na wyleczenie za każdym razem są niższe, pacjent ma więcej absencji w pracy, szybciej pójdzie na rentę, bierze leki antydepresyjne, chodzi do psychiatry – to błędne koło. Oszczędności są więc pozorne.

W wielu krajach procedura chirurgiczna i pobyt w szpitalu wyceniane są oddzielnie niż materiał. Zakupy materiałów zużywalnych rozliczne sa niezależnie od procedury i przy ustaleniu odpowiedniej do jakości ceny, potencjalnie możemy nie mieć problemu z zalewem materiałów złej jakości. W Polsce ceny materiałów wchodzą w koszty procedury. Jeśli więc wydajemy 1700 zł na taśmę, a procedura wyceniona 3500 zł obejmuje trzy dni hospitalizacji, pracę dwóch chirurgów, anestezjologa, instrumentariuszek, do tego prąd i aptekę to wiadomo, że się to nie opłaca. Ta wycena nie wynika pewnie z czyjejś złej woli, po prostu była robiona wiele lat temu i nie zmieniła się, natomiast zmieniły się technologie medyczne i w związku z tym nijak to nie przystaje.

Cena zależy też od metody operowania – w zabiegach laparoskopowych narzędzia są drogie, tymczasem wycenach zabiegów laparoskopowych i operacji otwartych jest taka sama. To absurdalne! I powoduje, że laparoskopia ginekologiczna w Polsce rozwija się bardzo słabo. To jest problem systemowy.

Co nowego można obecnie zaoferować pacjentkom ze schorzeniami dna miednicy?

Techniki operacyjne pojawiły się 100 lat temu, ale nowoczesne leczenie chirurgiczne, rozwój laparoskopii, technik endoskopowych, wiedza o fizjologii i patologii tych schorzeń to kwestia ostatnich 25 lat. Postęp technologiczny jest obecnie gigantyczny – od operacji, w których wykorzystywało się dwa szwy i które wystarczały na kilka miesięcy, do technik laparoskopowych, robotów, materiałów syntetycznych i wszczepialnych. I ze względu na używane technologie medyczne, wymagane kompetencje, sprawność manualną, ale również ze względu na szansę wyleczenia pacjenta obecnie mamy możliwość wyleczenia 80 proc. pacjentów tak, żeby jakość ich życia była dobra. Niestety mamy mały wpływ na finansowanie tych procedur, co utrudnia wykorzystywanie możliwości. Do tego dochodzi niewystarczający poziom wykształcenia lekarzy w Polsce.

Jak rzutuje to na opiekę uroginekologiczną?

W Polsce większość kobiet jest nieleczona. Powodów jest kilka. Po pierwsze pacjentki nie zgłaszają się do lekarza – wciąż pokutuje myślenie, że tak musi być, że takie problemy po prostu pojawiają się z wiekiem i trzeba się z tym pogodzić.

Po drugie – to niezwykle wstydliwy temat. Kobiety o nim nie mówią nawet między sobą. Nawet w rodzinie. I żadna celebrytka nie zrobi tego, żeby oswoić temat – łatwiej publicznie powiedzieć: mam raka piersi i zrobiłam mastektomię, niż noszę pieluchę, nie trzymam moczu.

Trzecia przyczyna leży po naszej stronie – lekarze, i to zarówno ginekolodzy, jak i urolodzy, w większości nie zdają sobie sprawy ze skali problemu. W związku z tym o tym się nie mówi, bo wszystkim się wydaje, że to jest marginalny problem i tak powstaje błędne koło – pacjentki nie mówią, lekarze nie wiedzą. Oczywiście Ci którzy się uczą i czytają mają świadomość jak ogromny jest to problem, ale nie jest to naturalna wiedza. Do tego nie każdy umie się przyznać , że nie zna się na tym i zamiast odesłać pacjentkę do specjalisty mówi jej – „z tym da się żyć”, „tak już musi być”. Kobiety wielokrotnie dostają przekaz, że to nie jest problem, którym muszą się zajmować. I to nawet nie wynika z braku chęci pomocy, tylko z zainteresowania się tym ile można zrobić. Niedawno rozmawiałam z koleżanką, która jest lekarzem rodzinnym gdzieś w małym mieście i spytałam ją co robi ze starszymi pacjentkami, z których na pewno wiele ma nietrzymanie moczu. Powiedziała: wypisuję pieluchy. Ręce mi opadły. To klasyczna sytuacja, która pokazuje, że nie ma świadomości w całym środowisku: nie tylko wśród ginekologów, ale i wśród lekarzy w POZ-tach, wśród geriatrów, ani wśród decydentów.

Czyli potrzeba edukacji na każdym poziomie…

Tak. Przydałaby się kampania medialna, ale z pomysłem. Tylko, że to miałoby sens, gdyby te pacjentki miały się gdzie leczyć i u kogo, żeby było gdzie je odsyłać. A tak nie jest. Cały system jest kompletnie niesprawny.

Tak trudno znaleźć wyjście z tej sytuacji ?

Przeszła to cała Europa i Stany Zjednoczone, mechanizmy wprowadzania systemu zostały przerobione w wielu miejscach i to nie tak dawno temu, bo to wciąż nowa dziedzina: w Wielkiej Brytanii specjalizacja z uroginekologii to ostatnie 10 lat, podobnie w Stanach Zjednoczonych, w Czechach 4 lata, w Szwajcarii ostani rok. W USA nie nazywa się to uroginekologia lecz specjalizacja z zakresu schorzeń dna miednicy i chirurgii rekonstrukcyjnej. W Niemczech i Austrii w ogóle nie ma takiej specjalizacji, ale tam z kolei jest system nadawania certyfikatu uroginekologa przez Towarzystwo Naukowe i z takim specjalistą kasa chorych podpisuje umowę.

Od czego należałoby zacząć w Polsce?

Od edukacji podyplomowej , czyli specjalizacji, bez tego to nie ruszy. Druga sprawa to kwestia wyceny procedur. To dwie rzeczy, które nie wymagają wielkich nakładów, ale niewątpliwie wymagają zaangażowania MZ i AOTM.

Co dziś możemy u nas zaproponować kobietom z problemem uroginekologocznym?

Od 15 lat operujemy podobnymi technikami, natomiast zmieniają się technologie medyczne, czyli wykorzystywane materiały, jakość tych materiałów, pojawiają się nowe materiały syntetyczne, które zupełnie inaczej zachowują się w człowieku. I ten postęp czysto technologiczny idzie do przodu bardzo szybko. Dzięki nowocześniejszym narzędziom skraca się czas wykonywania zabiegu i poprawia jego bezpieczeństwo. Odsetek powikłań, proces rekonwalescencji, czas gojenia w operacjach na otwartym brzuchu i w zabiegach laparoskopowych to przepaść. Ale wycena jest ta sama…

Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat ten problem narósł, a to spowodowało, że zaangażowanie medycyny w ich leczenie zwielokrotniło się, spowodowało że nabraliśmy wiedzy i doświadczenia.

Wiedza z zakresu anatomii, patofizjologii, uszkodzeń, mechanizmów uszkodzeń jest dość świeża. Dzięki temu, że zaczęliśmy leczyć te schorzenia, obserwować krótko- i długoterminowe wyniki uczymy się jak to robić. Na postęp, który się zrealizował w ciągu ostatnich lat składa się też nasze zrozumienie problemu. Kiedyś wszystkie schorzenia leczyło się tak samo – były dwie operacje i niezależnie od tego co się komu przytrafiło każda pacjentka była leczona tak samo. Dzisiaj jesteśmy w stanie zaproponować pacjentowi plan leczenia uwzględniający kompleksową terapię, celowaną na uszkodzenia, które się pojawiły. Mamy zdecydowanie większe możliwości – panel zabiegów jest ogromny i można je dobierać indywidualnie do pacjenta. Kiedy zrozumieliśmy na czym polega problem odkryliśmy jak go leczyć, w jakiej kolejności, w jakiej sekwencji, jaki trzeba zachować odstęp czasowy pomiędzy procedurami. I moim przekonaniu ta zmiana sposobu myślenia i podejścia do problemu ma dla samej pacjentki większe znaczenie niż to czy używamy takiego czy innego implantu.

Kolejną rzeczą, której się nauczyliśmy to przekonanie, że w uroginekologii sukces nie polega na tym, żeby pacjentka wyglądała jak w wieku 20 lat, ale żeby przywrócić jej funkcje poprawiające komfort życia. Niezrozumienie tego często kończy się dramatycznymi powikłaniami. Dopiero kiedy połączymy te dwie rzeczy: do naszej oceny anatomicznej dodamy relację pacjentki na temat tego co jej najbardziej przeszkadza, jesteśmy w stanie dobrać technikę operacyjną. Naszym celem jest to, aby pacjentka nie miała objawów, miała prawidłowe mikcje, oddawała stolec, miała normalną aktywność fizyczną i mogła współżyć.

Możliwości są więc dużo większe niż kiedyś i warto to wiedzieć, zdawać sobie sprawę, że to problem uleczalny, nie należy się z nim godzić, warto podejmować leczenie. To ważne, bo za chwilę będziemy mieć boom pacjentek, odejdzie pokolenie 70-80 latek, które wstydzą się mówić o tych problemach, a dzisiejsze 40-, 50-, 60-cio latki są świadome, wykształcone i oczekują od życia więcej niż oczekiwały nasze babcie. Trudno sobie wyobrazić dzisiaj młodą kobietę, która będzie godziła się na używanie pieluchy w mieście czy w biurze, więc te oczekiwania będą dużo większe. Mamy świetne wyniki w leczeniu nowotworów, cukrzycy, opiece perinatalnej i kiedy już zabezpieczyliśmy społeczeństwo przed chorobami grożącymi życiu, teraz musimy zadbać o jego jakość.