Ryczałty pogarszają sytuację mazowieckich szpitali

Kolejne decyzje na szczeblu ministerstwa zdrowia i NFZ pogarszają kondycję finansową placówek służby zdrowia. Niedofinansowanie świadczeń, wzrost wynagrodzeń i lawinowo rosnące ceny produktów i usług prowadzą do wzrostu zadłużenia placówek i przerzucania odpowiedzialności finansowej na samorządy. Straty, jakie musiały w tym roku ponieść samorządy w stosunku do poprzedniego roku wzrosły minimum dwukrotnie. Pogarszającą się sytuacje w służbie zdrowia potwierdził też raport NIK.

Samorząd województwa prowadzi 26 podmiotów leczniczych. Nadzoruje, ale nie ma wpływu ani na wysokość kwot, które wpłyną z NFZ do szpitala, ani na zasady, według których szpital ma realizować swoje zadania. 

Można więc powiedzieć, że coraz częściej w praktyce zarządzanie szpitalem przez dyrektora placówki sprowadza się do dzielenia biedy i gaszenia pożarów – mówi marszałek Adam Struzik. – Rządzący, wprowadzając kolejne ustawy, swoimi decyzjami obciążają finansowo szpitale, czyli tak naprawdę przerzucają obowiązek finansowy na ich podmioty tworzące, czyli m.in. samorządy – podkreśla marszałek.

Wprowadzenie sieci szpitali i ryczałtów miało poprawić sytuację polskiej służby zdrowia. Tak się jednak nie stało. Z roku na rok sytuacja się pogarsza, co uderza przede wszystkim w pacjentów. Kolejki wydłużają się, a zadłużenie placówek rośnie. Zdecydowana większość podmiotów leczniczych, w tym po raz pierwszy w 2018 r. stacje pogotowia ratunkowego, wykazała stratę. W zeszłym roku samorząd Mazowsza musiał przeznaczyć na pokrycie strat SPZOZ za rok 2017 – 15,3 mln zł i kolejnych 12,7 mln zł na pokrycie strat w spółkach. Rok później straty wzrosły dwukrotnie! W tym roku na pokrycie strat SPZOZ za rok 2018 Mazowsze przeznaczyło aż 28,5 mln zł i kolejnych 37 mln zł na straty w spółkach. Zadłużenie tylko marszałkowskich szpitali na Mazowszu wzrosło z 780 mln zł w 2018 r. do 870 mln zł w 2019 r. 

Podobnie sytuacja wygląda i w innych regionach. Strata SPZOZ-ów samorządu województwa dolnośląskiego za rok 2017 wynosiła 16 mln zł, a już za rok 2018 – 35,4 mln zł. Analogiczne tendencje były w innych regionach. W województwie śląskim za rok 2017 była to kwota 20,3 mln zł, a za rok 2018 aż 40,9 mln zł. Z kolei w województwie podkarpackim strata SPZOZ-ów za rok 2017 wyniosła 427 tys. zł, a za 2018 już 6,6 mln zł.

W trudnej sytuacji znajdują się także szpitale wysokospecjalistyczne zakwalifikowane do podstawowego systemu szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej z poziomu ogólnopolskiego. Jednym z przykładów może być Wojskowy Instytut Medyczny, którego strata netto za 2018 r. była blisko trzykrotnie wyższa niż za rok 2015.

To problem, który dotyka wszystkie polskie szpitale, niezależnie od tego przez kogo są prowadzone. Niestety, bez wprowadzenia odpowiednich rozwiązań systemowych kryzys w służbie zdrowia będzie się tylko pogłębiał. To nie jest normalna sytuacja, gdy szpitale muszą hamować działalność tak, aby zmieścić się w zaplanowanych ryczałtach. Odkładane są zabiegi planowe, przyjęcia na oddziały, a realizowane wyłącznie procedury ratujące życie. To z kolei powoduje obciążenie SOR-ów – podkreśla Elżbieta Lanc, członek zarządu województwa mazowieckiego.

Problemy nie ominęły również szpitali warszawskich

Miasto stołeczne Warszawa pokryło straty miejskich szpitali SPZOZ za rok 2017 w kwocie 3 mln zł, za 2018 rok w kwocie 7,6 mln zł. Istnieją obawy że rok bieżący przyniesie jeszcze gorsze wyniki – dodaje Paweł Rabiej, zastępca prezydenta m. st. Warszawy.

Wzrost wynagrodzeń

Dyrektor szpitala dysponuje zryczałtowaną i określoną kwotą przyznaną przez NFZ. Planując wydatki, nie jest w stanie przewidzieć zmian legislacyjnych czy też nowych wytycznych NFZ, których efektem będzie wzrost wydatków. Przykładem może być np. ustawowy wzrost wynagrodzenia zasadniczego czy też płac personelu medycznego. Podwyżki te, choć zasadne, nie idą w parze ze wzrostem wyceny świadczeń przez NFZ. W efekcie szpital ma mniej pieniędzy na leczenie, a tyle samo zadań do realizacji. Łączny koszt wzrostu wynagrodzeń obciążający placówki samorządu województwa mazowieckiego za lipiec 2019 r. w odniesieniu do grudnia 2017 r. wyniósł ok. 9,8 mln zł. Utrzymanie podobnej tendencji przez kolejnych 12 miesięcy oznacza dla szpitali koszt w wysokości co najmniej 120 mln zł.

Brak lekarzy

Kolejnym zjawiskiem, na które nie mają żadnego wpływu zarządzający szpitalami, są braki kadrowe. Zbyt mała liczba wyspecjalizowanych lekarzy oznacza, że ci którzy są dostępni na rynku oczekują coraz wyższych wynagrodzeń. Szpital, aby móc funkcjonować i realizować kontrakt z NFZ, musi zgadzać się na te warunki. Drenuje to skromne budżety placówek i pogarsza i tak trudną sytuację finansową powodując powstawanie większych strat i wzrost zobowiązań. Poprawie sytuacji w perspektywie kolejnych lat nie sprzyja niskie zainteresowanie specjalizacjami wśród lekarzy – w przypadku trybu rezydenckiego dotyczyło to m.in. anestezjologii i intensywnej terapii, chirurgii dziecięcej, onkologicznej i ogólnej, chorób wewnętrznych, chorób zakaźnych, medycyny ratunkowej, neonatologii, onkologii klinicznej i geriatrii.

– Działania mające poprawić dostępność do świadczeń np. zniesienie limitów na badania rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej, uwidoczniły brak specjalistów radiologów. Wielu z nich zrezygnowało z pracy w szpitalach na rzecz niepublicznych placówek. Wobec tego dostępność do badań wykonywanych w publicznych szpitalach nie uległa poprawie – podkreślił dyrektor Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, Jarosław Rosłon.

Problem braku kadr dotyczy także szpitali psychiatrycznych. – Już dziś powinniśmy przygotować się do wdrożenia w 2021 roku wyśrubowanych norm pielęgniarskich, jednak nie jest to możliwe przy braku pielęgniarek – ostrzega dyrektor Mazowieckiego Specjalistycznego Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie Wojciech Legawiec.

Ryczałty i „sieć szpitali”

Zdecydowana większość marszałkowskich szpitali wykonuje przyznane im ryczałty w ponad 100 procentach. Nie przekłada się to jednak na poprawę ich sytuacji finansowej. Dlaczego? Ponieważ przychody osiągane w ramach ryczałtu powinny pokryć rzeczywiste koszty wynikające z realizowanych świadczeń, a tak się nie dzieje. Środków jest zbyt mało, a reguły ich wypracowywania coraz częściej zmieniają się w ciągu roku.

Kwoty ryczałtów ustalane są na podstawie danych historycznych, a zatem już nierealnych. W efekcie i tak wszystko kosztuje znacznie drożej, a zatem ryczałt nie pokrywa kosztów. Szpitale funkcjonują dzięki wsparciu samorządu województwa mazowieckiego. Tylko w tym roku otrzymaliśmy ponad 10 mln zł na bieżące funkcjonowanie, w tym na pokrycie straty ponad 8 mln zł. Gdyby nie konieczność pokrywania powiększającej się luki finansowej środki z samorządu mogłyby być w całości przeznaczone na inwestycje – zauważa dyrektor szpitala w Ciechanowie, Andrzej Kamasa.

Aby szpital, który zrealizował świadczenia powyżej ryczałtu mógł dostać więcej pieniędzy z NFZ, musiałyby zostać zmienione przepisy. Mechanizm wzrostu ryczałtu po jego wykonaniu jest tak skonstruowany, że ogranicza szpitalom możliwości przyjmowania i leczenia pacjentów. W praktyce, aby jeden podmiot dostał wyższy ryczałt, inny z tego województwa musiałby go nie wykonać. A zatem zawsze ktoś musi stracić.

Absurdy obecnego systemu wyliczają również inni dyrektorzy.

– Kolejnym przykładem są kłopoty z rotacją pacjentów spowodowane brakiem skutecznych metod wypisywania pacjentów niewymagających hospitalizacji – zauważa Teresa Bogiel, prezes zarządu Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego. – Zbyt mało jest miejsc w zakładach opiekuńczo-leczniczych. Brakuje możliwości leczenia w miejscu zamieszkania. Niewystarczająca jest też opieka socjalna. W efekcie pacjenci chorzy wieloprofilowo często długotrwale przebywają w oddziałach szpitalnych przeznaczonych do opieki krótkoterminowej.

– Kolejnym przykładem są świadczenia ratujące życie – wskazuje dr Zbigniew Białczak, prezes zarządu Związku Pracodawców Mazowieckiego Porozumienia Szpitali Powiatowych, Dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Żurominie. – Świadczenia ratujące życie (ponadryczałtowe) pomniejszają wartość przyznanego ryczałtu, a po jego wykorzystaniu nie są dodatkowo finansowane przez NFZ. Podmioty lecznicze muszą wówczas samodzielnie je finansować, co dodatkowo zwiększa koszty. Właściwe byłoby wyłączenie leczenia udarów mózgu i intensywnej terapii z ryczałtu sieciowego.

W bardzo trudnej sytuacji jest także psychiatria.

– Jednym z najpoważniejszych problemów szpitali psychiatrycznych jest niedoszacowanie wyceny świadczeń. U większości naszych pacjentów występują choroby somatyczne wymagające szeregu konsultacji specjalistycznych i diagnostyki w innych placówkach. Niezbędne jest wówczas wdrożenie bardzo kosztownych procedur wysokospecjalistycznych takich jak np. leczenie powikłanej cukrzycy, chorób kardiologicznych, neurologicznych czy zabezpieczenie ortopedyczne. Konieczne jest więc dodatkowe rozliczanie procedur medycznych związanych z leczeniem chorób somatycznych – podsumowuje dyrektor Mazowieckiego Specjalistycznego Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie Wojciech Legawiec.

Raport NIK

Najnowszy raport NIK nie pozostawia złudzeń. Polska pod względem nakładów publicznych na ochronę zdrowia zajmuje trzecie od końca miejsce wśród wszystkich państw europejskich. Zły system finansowania, zła organizacja systemu ochrony zdrowia, leczenie naprawcze, a nie prewencyjne (zbyt drogie i mało płatne), braki kadrowe, wzrost kosztów funkcjonowania placówek, a także zbyt mała liczba programów profilaktycznych – to główne spostrzeżenia z kontroli.

Efekt – koszty niedofinansowanej służby zdrowia przerzucone są na samorządy

Podsumowując, ostatnie systemowe zmiany w ochronie zdrowia w postaci wprowadzenia tzw. sieci szpitali i ryczałtowego finansowania doprowadziły do zapaści służby zdrowia. Dyrektorzy placówek coraz częściej mają związane ręce. Koszty rosną, a środki finansowe przekazywane przez NFZ w coraz mniejszym zakresie je pokrywają. W efekcie placówki  generują coraz większe straty, które z kolei co roku muszą pokrywać samorządy. Taka sytuacja prowadzi do ukrytego finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez jednostki samorządu terytorialnego, a zatem kolejnego wyręczania Państwa. Na całej sytuacji tracą obywatele. Z jednej strony jako pacjenci – czekając w coraz dłuższych kolejkach do specjalistów, a z drugiej – jako mieszkańcy gmin, powiatów i województw, które zamiast przeznaczać podatki na własne zadania, muszą – m.in. ograniczając inwestycje – przeznaczać je na wyręczanie NFZ.