Pacjent z cukrzycą to pacjent trudny

Joanna Rawik

Lekarz rodzinny ma do odegrania jedną z kluczowych ról w profilaktyce i leczeniu cukrzycy – musi wychwycić tych pacjentów i zachęcić ich do leczenia.

fot. FreeDigitalPhotos.net
Według danych NFZ, w Polsce jest około 2,7 mln chorych na cukrzycę, z tego leczy się jedynie 1,9 mln. Dodatkowych kilka milionów ma nieprawidłową glikemię na czczo, albo nieprawidłowe wartości w próbie obciążenia glukozą – nie będące jeszcze cukrzycą, ale też nie będące normą. Razem to około 5 mln Polaków, którymi trzeba się zająć. Armia ludzi wymagających skoordynowanej, wielokierunkowej i wielospecjalistycznej, której nie dostają.
Pacjent z cukrzycą jest trudnym pacjentem, ponieważ wymaga bardzo dużo uwagi – przy pierwszej wizycie powinno się poświęcić mu około 1,5 godziny, co jest praktycznie niemożliwe. Zdaniem lekarzy rodzinnych, nie ma możliwości, aby na jednej wizycie wyedukować pacjenta, powiedzieć mu o leczeniu, diecie, konieczności ruchu itd. „Pamiętajmy też, że pacjent z cukrzycą często jest starszy i schorowany, a rolą lekarza rodzinnego jest skoordynowanie jego leczenia, w miarę szybkie skierowanie go do diabetologa, zachęcenie, żeby odwiedził nefrologa, kardiologa, okulistę i neurologa” – uważa dr Michał Sutkowski, specjalista medycyny rodzinnej i chorób wewnętrznych, dyrektor NZOZ „Medycyna Rodzinna”, prezes Lekarzy Rodzinnych KLR w Warszawie.

Efekty niewłaściwego leczenia

Największym problemem cukrzycy są powikłania: ostre albo przewlekłe. Ostre to różnego rodzaju śpiączki: hipoglikemiczna (z niedocukrzenia), hiperglikemiczna (z przecukrzenia), ketonowa, osmotyczna. „To są stany bardzo gwałtowne, które w swojej praktyce spotka także lekarz poz. Jednak dużo bardziej niepokojące są przewlekłe powikłania” – uważa dr Sutkowski. Te najczęstsze to: retinopatia cukrzycowa, która w konsekwencji może prowadzić nawet do ślepoty; nefropatia, która prowadzi do przewlekłej niewydolności nerek z koniecznością dializoterapii; neuropatia, której konsekwencją są uszkodzenia nerwów obwodowych (głównie nóg) oraz problemy kardiologiczne: zawały, zaostrzenia choroby wieńcowej, udary. Pierwotną przyczyną tych wszystkich kłopotów najczęściej jest cukrzyca. Skojarzenie tylu zmian doprowadza do kolejnego spektakularnego powikłania w postaci stopy cukrzycowej, która może kończyć się martwicą, zgorzelami, zmianami troficznymi, a w konsekwencji nawet amputacją.
„Powikłania często są efektem niewłaściwego leczenia i samej istoty choroby, czasami złego „prowadzenia” się chorego, czyli niedbania o ruch, wagę, dietę i wizyty u lekarza. A z drugiej strony – niewydolności systemu opieki zdrowotnej, który ma wiele ograniczeń” – uważa ekspert.
Bolączką naszego systemu jest brak narodowego programu walki z cukrzycą. W listopadzie tego roku Polskie Towarzystwo Diabetologiczne chce złożyć w Sejmie obywatelski projekt takiego programu. Niedostatki w koordynowaniu opieki diabetologicznej dotyczą przede wszystkim dostępu do lekarzy specjalistów oraz do leków.

Polska niechlubnym wyjątkiem

Najważniejszym celem leczenia powinno być zapobieganie lub możliwość odsunięcia w czasie groźnych dla zdrowia i życia powikłań. Szansę na to daje nowoczesne leczenie.
Polscy pacjenci i lekarze już od kilku lat dopominają się o możliwość leczenia lekami inkretynowymi. W tym roku Naczelna Rada Lekarska oraz Polskie Towarzystwo Diabetologiczne protestowały przeciwko braku tych leków na listach refundacyjnych. Oponowali także sami pacjenci, którzy na temat swojej choroby i możliwości leczenia wiedzą coraz więcej. „Jesteśmy jedynym krajem w Unii Europejskiej, który nie refunduje leków inkretynowych. Te leki już nawet nie są tym najnowocześniejszym sposobem leczenia, świat poszedł dalej, a my wciąż nie mamy możliwości wypisania polskiemu pacjentowi recepty na inkretyny podskórne albo doustne. Bez refundacji to leki zbyt drogie dla polskiego pacjenta: kosztują od 200 do 500 zł., przy czym należy wziąć pod uwagę, że jest to tylko lek na cukrzycę, a przecież pacjenci z cukrzycą mają najczęściej jeszcze chore nerki, albo niewydolność krążenia” – zauważa dr Sutkowski.

Inteligentne leki

Inkret to po łacinie hormon wydzielany przez gruczoł dokrewny. Hormony inkretynowe, które znajdują się w przewodzie pokarmowym w sposób naturalny regulują naszą gospodarkę węglowodanową i naśladują działanie hormonów wydzielanych w jelicie cienkim. „Mówi się, że są to leki inteligentne, czyli takie, które nie obniżają poziomu cukru w nieskończoność, jak robią to stare leki. Te, które mamy do dyspozycji obniżają cukier w zależności od ilości zażytych leków – jeśli jest ich za mało cukier spada i pacjent ma objawy niedocukrzenia, co może zakończyć się powikłaniami neurologicznymi lub nawet śmiercią. Tego nie ma przy lekach inkretynowych zarówno podskórnych, jak i doustnych, tzw. inhibitorów DPP-4, które zapobiegają hiperglikemii” – wyjaśnia lekarz.
Jest jeszcze aspekt psychologiczno-terapeutyczny. „Chory, który przebył epizod hiperglikemii, w którym pojawia się lęk, niepokój, nadmierne poty czyli stan jak tuż przed śpiączką hipoglikemiczną, nie chce przeżyć tego jeszcze raz i dlatego świadomie albo bierze mniej leków, albo podjada słodycze” – zwraca uwagę dr Sutkowski.
Dowody na skuteczność inkretyn były przedstawiane na różnych kongresach niejednokrotnie. W ocenie wielu ekspertów, leki te powinny znaleźć się na liście refundowanej, szczególnie, że mają rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznych. W Skandynawii zbadano koszty leczenia preparatami inkretynowymi i okazało się, że liczba hospitalizacji związana z hiperglikemią zdecydowanie się zmniejszyła. Są dowody na korzyści nie tylko dla chorych, ale i dla systemu. „Konieczne jest jednak spojrzenie na ten system długofalowo refundacja tych leków powinna być potraktowana jak inwestycja, a nie wydatek, bo leczenie powikłań cukrzycy, które występują bez właściwego leczenia jest nieporównywalnie droższe” – dodaje dr Sutkowski.