Opieka nad pacjentami z SM wciąż wymaga zmian

Zmiany w wycenach programów lekowych, złagodzenie kryteriów kwalifikacji do II linii leczenia i stworzenie koordynowanej opieki
to najważniejsze zmiany, które są potrzebne w organizacji opieki zdrowotnej nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (SM). Światowy Dzień Stwardnienia Rozsianego (30 maja) to dobry moment, ab zwrócić uwagę na potrzeby tej grupy chorych.

W Polsce na SM choruje około 45 000 osób. W większości przypadków są to osoby młode między 20. a 40. rokiem życia. Kobiety chorują dwukrotnie częściej niż mężczyźni. Stwardnienie rozsiane to przewlekła, autoimmunologiczna choroba układu nerwowego, w której przede wszystkim dochodzi do uszkodzenia osłonek mielinowych włókien nerwowych, czyli tzw. demielinizacji. Prowadzi to do zaburzeń transmisji impulsów nerwowych co skutkuje wystąpieniem objawów neurologicznych. Oprócz osłonek mielinowych ulegają także uszkodzeniu i to już na wczesnym etapie choroby, komórki nerwowe.  Określenie „rozsiane” mówi o rozrzuceniu patologicznych zmian chorobowych w różnych częściach układu nerwowego.

Objawy stwardnienia rozsianego mogą być bardzo zróżnicowane
i występować z różnym nasileniem u poszczególnych chorych. Najczęściej występują zaburzenia: ruchowe, widzenia, równowagi i czucia. Częstym objawem jest przewlekłe zmęczenie.

W związku z różnymi objawami i różnym przebiegiem choroby wyróżniamy 3 postacie SM:

  • rzutowo-remisyjne stwardnienie rozsiane – przebieg choroby to rzuty, czyli nasilenie się objawów lub wystąpienie nowych i remisje, czyli poprawa stanu zdrowia chorego po zastosowanym leczeniu. Jest to najczęściej występująca postać SM
  • wtórnie postępujące stwardnienie rozsiane – następuje po okresie rzutowo-remisyjnej postaci choroby. Wtedy stan zdrowia stale stopniowo (bez rzutów) się pogarsza.
  • pierwotnie postępujące stwardnienie rozsiane – dolegliwości neurologiczne stale postępują od początku choroby. Ta postać występuję u ok. 10-15% chorych.

Dzięki rozwojowi medycyny postęp stwardnienia rozsianego można skutecznie  zahamować, a chorzy mogą prowadzić aktywne życie rodzinne, zawodowe i społeczne. I tak się dzieje w przypadku największej grupy chorych, czyli pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią choroby – oni mają już dość dobry dostęp do nowoczesnego leczenia. Sytuacja wygląda gorzej w przypadku pacjentów z pierwotnie postępującą i wtórnie postępującą postacią SM. Środowisko medyczne i organizacje pacjentów starają się, aby również te grupy chorych miały dostęp do nowoczesnego leczenia.

– Pacjentów z pierwotnie i wtórnie postępującym stwardnieniem rozsianym możemy leczyć w tej chwili tylko objawowo, nie mają oni dostępu do nowoczesnego leczenia modyfikującego przebieg choroby. Tymczasem na świecie już 1,5 roku temu został zarejestrowany lek w pierwotnie postępującym SM. To postać trudna do leczenia i szybko prowadząca do niepełnoprawności. Niestety polscy pacjenci z pierwotnie postępującą postacią SM wciąż czekają na refundację leku – powiedziała prof. dr. hab. n. med. Alina Kułakowska, konsultant wojewódzki ds. neurologii w woj. podlaskim.

Brak refundacji nowoczesnych leków to tylko jeden z problemów pacjentów z SM. Okazuje się, że nawet do tych refundowanych dostęp jest ograniczony, ze względu na kolejki do włączenia do programu lekowego. Jak wynika z danych NFZ na włączenie do I linii leczenia czeka obecnie ponad 800 pacjentów z SM. Jak zaznaczają eksperci medyczni te kolejki wynikają ze złej wyceny programu lekowego, który zakłada zwrot kosztów samego leku, ale nie uwzględnia pracy specjalisty, który musi  leczyć chorego w programie lekowym. To sprawia, że prowadzenie pacjenta w programie lekowym nie jest opłacalne dla szpitala  i wiele placówek borykających się z problemami finansowymi nie chce tego robić.

Drugim istotnym ograniczeniem w programach lekowych są kryteria kwalifikacji pacjentów do II linii leczenia (w przypadku gdy leki I linii okażą się nieskuteczne), które są w Polsce bardziej restrykcyjne niż w innych krajach w Europie i bardziej restrykcyjne niż to wynika z charakterystyki produktu leczniczego. To oznacza, że pacjent, u którego I linia leczenia zaczyna być nieskuteczna nie może skorzystać z II linii leczenia, dopóki choroba bardziej się nie rozwinie. Obecnie z II linii leczenia korzysta w Polsce jedynie ok. 10% pacjentów.

– W chorobie, gdzie kluczowe jest zapobieganie uszkodzeniom układu nerwowego, nie podanie leczenia o udowodnionej skuteczności, tylko czekanie na pogorszenie się stanu zdrowia, to jak skazanie chorego na niepełnosprawność. Bo im szybsze włączenie efektywnego leczenia, tym większe szanse na zatrzymanie postępu choroby. A mówimy tu o młodych pacjentach w wieku 20-40 lat, którzy chcą być aktywni zawodowo i nie obciążać społeczeństwa ani systemu – powiedział prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

– Lekarz neurolog powinien decydować o tym, którą terapię wykorzystać u danego pacjenta. Jeżeli jedna nie działa, powinien poszukać innego, skutecznego rozwiązania. Wtedy możliwe byłoby leczenie zgodnie z wiedzą medyczną lekarza, jego doświadczeniem i standardami medycznymi.
A co najważniejsze – to dałoby pacjentowi najlepszą szansę na jak najdłuższe dobre funkcjonowanie w rodzinie i społeczeństwie.
– powiedział prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Tylko ok. 30% pacjentów z SM w Polsce jest leczonych terapiami modyfikującymi przebieg choroby i ciągle jeszcze jest to procent znacznie niższy niż w innych krajach europejskich. Na 128 ośrodków realizujących programy lekowe ok. 60 placówek realizuje programy lekowe zarówno w I, jak i II linii leczenia. Obecnie sporo mówi się o możliwości połączenia programów lekowych I i II linii, ale jest
to niełatwe zadanie .

– Połączenie programów lekowych i stworzenie jednego programu lekowego leczenia SM może pozornie wydawać się działaniem bardzo pożądanym, ale jest ogromnym wyzwaniem organizacyjnym. Łączenie programów w praktyce napotka wiele trudnych wyzwań i będzie wymagało odpowiedzi na bardzo trudne pytania, np.  czy każdy ośrodek, nawet ten mający stosunkowo niewielkie doświadczenie w leczeniu SM, powinien leczyć wszystkimi lekami, w tym obarczonymi znacznym ryzykiem ciężkich działań niepożądanych? Czy też należy scentralizować leczenie w dużych ośrodkach z dużym doświadczeniem klinicznym, ale położonych daleko od miejsca zamieszkania wielu chorych? – powiedziała prof. Alina Kułakowska

– Zmiany w programach lekowych są konieczne na różnych poziomach. Muszą dotyczyć niektórych szczegółowych zapisów,  jak również należy przemyśleć całą organizacje leczenia chorych na SM w Polsce. I przede wszystkim musi być zmieniona wycena świadczeń. Obecna wycena i sposób rozliczania programu lekowego jest bardzo nieatrakcyjny dla szpitali, a prowadzący je lekarze neurolodzy, najczęściej  nie otrzymują za dodatkową pracę żadnego wynagrodzenia. A trzeba podkreślić, że leczenie SM jest coraz trudniejsze i wymaga bardzo wnikliwej oceny i monitorowania pacjentów, aby zabezpieczyć ich przed poważnymi objawami ubocznymi terapii. Zmiany, a głównie uproszczenia, wymaga również system monitorowania programów lekowych (SMPT). Jest to rejestr, za pomocą którego lekarze prowadzą sprawozdawczość dla NFZ. W obecnej formie wymaga 
od lekarza neurologa  sporego nakładu pracy i czasu, który powinien być poświęcony pacjentowi.  Projekt zmian  w SMPT  jest obecnie opracowywany przez grupę neurologów w ramach działań Sekcji SM i Neuroimmunologii PTN
– powiedziała prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik-Psujek, prezes Sekcji SM i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. 

Jednym z postulatów środowiska neurologicznego dotyczącego stwardnienia rozsianego jest stworzenie skoordynowanej opieki nad pacjentem z SM. Projekt programu kompleksowej opieki nad pacjentem z SM (KOSM) został opracowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia i skierowany do konsultacji. Głównym celem programu jest zahamowanie postępu choroby i poprawa jakości życia pacjentów. Program KOSM zakłada współpracę specjalistów różnych dziedzin nad pacjentem z SM oraz dopasowanie opieki do indywidualnych potrzeb pacjenta. Koordynacja będzie uwzględniała czynniki medyczne, społeczne i psychologiczne. Dzięki temu możliwa byłaby właściwa diagnoza, szybkie wdrażanie opcji terapeutycznych i modyfikacja planu opieki, jeżeli zajdzie taka potrzeba. 
W pilotażu ma wziąć udział 16 ośrodków – po jednym w każdym województwie. Potrwa on 2 lata, w trakcie których zostanie wypracowany standard opieki nad pacjentem z SM dla pozostałych ośrodków zajmujących się chorymi z SM. Specjaliści i pacjenci czekają na jego wdrożenie.

– Uruchomienie programu kompleksowej opieki nad chorym z SM jest działaniem bardzo potrzebnym, ale program ten spełni swoje zadanie tylko w przypadku, gdy będzie dostosowany do potrzeb chorych i realnych możliwości polskich ośrodków neurologicznych. Aby tak się stało projekt musi mieć nie tylko jasno sprecyzowane założenia, ale też odpowiednie finansowanie. Przedstawiony do konsultacji w kwietniu br. kolejny projekt KOSM nadal budzi wiele wątpliwości i w mojej ocenie wymaga dalszych konsultacji ze środowiskiem neurologicznym – powiedziała prof. Alina Kułakowska

Światowy Dzień Stwardnienia Rozsianego obchodzony 30 maja został ustanowiony przez Międzynarodową Federację Stwardnienia Rozsianego  i jest obchodzony w niemal 50 krajach na całym świecie.