Nadmierne amputacje kończyn to plama na honorze Polski

Joanna Rawik

Przedwczoraj (23 czerwca) w Centrum Kardiologicznym w Józefowie (CKJ), przeprowadzono zabiegi aterektomii wewnątrznaczyniowej, ratując trzem pacjentom kończyny przed amputacją w sytuacji krytycznego niedokrwienia w obrębie naczyń obwodowych. Z prof. Radosławem Stefanem Kieszem z Uniwersytetu w Teksasie, współzałożycielem sieci klinik American Heart of Poland, pod kierunkiem którego odbyły się te zabiegi rozmawia Joanna Rawik.

Poprawa stanu zdrowia pacjenta poddanego zabiegowi aterektomii wewnątrznaczyniowej jest natychmiastowa i to bardzo cieszy zarówno nas lekarzy jak i pacjentów – mówi prof. Radosław Kiesz. fot. Archiwum
Zdaniem prof. Radosława Kiesza przyczyną tak dużej liczby amputacji kończyn w Polsce jest zaniedbanie pacjentów oraz zawyżone wymogi płatnika. fot. Archiwum

Polska jest jedynym krajem w Unii Europejskiej, w którym wzrasta liczba amputacji kończyn. Jak Pan sądzi, dlaczego tak się dzieje?

Przypomina mi to historię sprzed 15 lat, kiedy w Polsce była najwyższa w Europie śmiertelność z powodu zawałów serca. Wtedy, by zmienić tę sytuację wraz z kolegami założyliśmy Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca (należące do Grupy American Heart of Poland – przyp. red.). Tam gdzie one powstały śmiertelność z tego powodu znacząco spadła. Zależało nam na tym, by być blisko pacjentów, dlatego otwieraliśmy nasze oddziały poza dużymi ośrodkami akademickimi, tam gdzie były największe zaniedbania w diagnostyce i leczeniu chorób serca.
Teraz moją nową krucjatą są nogi. Ze statystyk wynika, że w Polsce w latach 2008-2010 roczna liczba amputacji wynosiła 8-10 tys., a najnowsze oficjalne dane podają, że ta liczba wzrosła do 13 tys. Z naszych obserwacji i nieoficjalnych źródeł wynika, że amputacji wykonuje się nawet tysiąc na milion mieszkańców, co daje nam liczbę 30-40 tys. takich operacji rocznie. Jest więc to olbrzymi problem. Amputacja to tragiczna sytuacja dla pacjenta, zmienia się całe jego życie, a dodatkowo – to olbrzymi koszt dla społeczeństwa i dla całego systemu zdrowotnego. Po takim zabiegu pacjent potrzebuje przecież rehabilitacji, protez, odpowiedniej toalety, wózka itd. Niezwykle przykro to mówić, ale tacy pacjenci żyją dużo krócej niż inni, większość z nich umiera w już pierwszym roku po amputacji.
Przyczyna jest bardzo prosta: zaniedbanie pacjentów. Czekają oni miesiącami w kolejkach, choroba postępuje, dochodzi do wrzodów niedokrwiennych, infekcji kości i kończy się to amputacją. Kolejnym problemem są bardzo zawyżone wymogi płatnika – w Polsce, aby móc wykonywać tego typu zabiegi potrzeba kilku chirurgów, dwóch anestezjologów, radiologa, specjalnej sali operacyjnej. To wymogi najwyższe na świecie – gdybyśmy takie mieli w Ameryce, nie moglibyśmy sobie pozwolić na stosowanie tej metody.
Cały paradoks polega, więc na tym, że w Polsce łatwiej i taniej jest nogę obciąć niż ją wyleczyć.Czy jest szansa na zmianę tych zapisów?

Moim zdaniem jest, bo cała ta sytuacja to po prostu olbrzymie nieporozumienie. Może wkładam kij w mrowisko, ale przypuszczam, że wymogi, z jakimi mamy teraz do czynienia są oparte jeszcze na starych technikach, gdzie u tych pacjentów robiło się by-passy, kiedy zawsze trzeba było ich intubować, a rany po takich operacjach się nie goiły. Specjaliści w Stanach odeszli od tego 20 lat temu. W USA wykonuje się zabiegi udrażniania zatkanych tętnic ambulatoryjnie, ci pacjenci idą do domu następnego, albo jeszcze tego samego dnia, nie zalegają w szpitalu, nie mają powikłań, zakażeń itp.

Co więc zrobić, aby poprawić sytuację w Polsce?

Ponad 17 lat temu opracowałem zabiegi aterektomii, które polegają na wprowadzeniu do tętnicy specjalnego cewnika i wycięciu blaszki miażdżycowej, która zatyka światło naczynia kończyn dolnych, bez potrzeby ich stentowania. Usuwając objawy niedokrwienia ratuje się nogę od amputacji. Byłem pierwszym lekarzem na świecie, który wykonał zabiegi z tym urządzeniem poniżej kolana. Zabiegi tą metodą wprowadziłem w Polsce kilka lat temu – na początku w Klinice Ustroniu, potem w kolejnych. Koledzy przyjeżdżali także do mojego ośrodka w Stanach, żeby uczyć się tej metody. I teraz m.in. dr Przemysław Nowakowski wykonuje ją z powodzeniem w Małopolskim Centrum Sercowo-Naczyniowym Polsko-Amerykańskich Klinik Serca w Chrzanowie.
Już kilka lat temu postanowiliśmy z kolegami otwierać kolejne ośrodki naczyniowe, czy raczej całe centra sercowo-naczyniowe kompleksowo leczące choroby całego układu krążenia, bo stało się to koniecznością społeczną. Tworzymy je z daleka od centrów akademickich, w najbardziej zaniedbanych regionach Polski. Problem jednak jest taki, że NFZ daje bardzo niskie kontrakty i w związku z tym kolejki pacjentów rosną w zastraszającym tempie. A przecież ekonomiczny zysk z uniknięcia amputacji jest dla systemu olbrzymi – według danych amerykańskich ograniczenie liczby amputacji o 25 proc. to miliardowe korzyści dla systemu. Z kolei utrzymanie jednego chorego po amputacji kończyny kosztuje system średnio 100 tys. dolarów rocznie.
W Polsce mamy świetnych chirurgów, świetnych naczyniowców. Podczas tych ostatnich zabiegów pracowałem z dr. Robertem Proczką, ordynatorem Oddziału Chirurgii Naczyniowej w Centrum Kardiologii w Józefowie. Niestety dostali bardzo skromny kontrakt, który wystarczy zaledwie na leczenie 10-12 pacjentów miesięcznie, a potrzeby są wielokrotnie większe. Ja sam wykonuję w USA do 50 zabiegów miesięcznie, a wraz z kolegami około 100.
Warto zaznaczyć, że zabieg kosztuje kilkanaście tys. złotych, nie są to więc bajońskie sumy dla systemu, a oszczędności są niewspółmiernie wyższe. Dlatego biję na alarm. Przyleciałem ze Stanów, aby otworzyć ten oddział naczyniowy, patronować mu i pomagać kolegom tutaj na miejscu, bo problem jest olbrzymi.

Choroba niedokrwienna nóg jest bardzo dokuczliwa…

Przede wszystkim jest bardzo bolesna. Ci ludzie cierpią, nie są w stanie normalnie chodzić, powłóczą nogami, stają co parę metrów, z czasem dochodzi też do bólu spoczynkowego. To jest naprawdę ciągłe cierpienie.
Pierwszy przypadek, który przedwczoraj zoperowałem to kobieta, która miała krytyczne zwężenie dystalne tętnicy powierzchownej uda. Czuła ból właściwie nieustannie, nawet w spoczynku, nie mogła normalnie funkcjonować. Po wycięciu zmiany natychmiast odczuła zauważalną poprawę, była mi tak szalenie wdzięczna – to typowa reakcja u tych pacjentów.
To właśnie jest najwspanialsze, że efekt jest natychmiastowy. Ci pacjenci wyszli do domu już następnego dnia, a w moim ośrodku w San Antonio wychodzą do domu po czterech godzinach po zabiegu!

Czy u każdego pacjenta można zastosować nowoczesną technikę małoinwazyjną?

Są różne metody aterektomii. Jeśli zmiany są bardzo twarde, zwapniałe można zastosować stosunkowo nową technologię aterektomię orbitalną, która polega bardziej na porowaniu zmian i ich pulweryzacji. To metoda dla pacjentów, u których żadne inne urządzenia nie działają, bo zmiany są tak przewlekłe i stwardniałe, że tylko taka daje szansę na wyleczenie. Stosuję ją w Stanach od kilku lat, w Polsce to metoda jest jeszcze w ogóle nie znana, ale jesteśmy już po wstępnych rozmowach, i prawdopodobnie na jesieni przywieziemy ją do Polski i zaczniemy stosować ją także tutaj. Musi ona jednak najpierw przejść europejską rejestrację CE Mark.
Jest jeszcze kilka innych urządzeń, np. jet stream, który wychwytuje zmianę, zasysa skrzeplinę, stosuje się go np. w przypadku zarośniętych stentów. Generalnie stentów używa się w moim ośrodku niezwykle rzadko, aterektomia w zasadzie całkowicie je wyparła.
Można więc dobrać odpowiednie urządzenie do konkretnej zmiany. Chciałbym jednak podkreślić, że jeśli pacjenci trafiają do lekarza we właściwym momencie  w 90 proc. przypadków można wykonać zabieg endowaskularne. By-passy są zarezerwowane dla bardzo zaniedbanych, krytycznych sytuacji, gdy dochodzi już do zatkania tętnic na bardzo długim odcinku, których nie można otworzyć.