Konieczna współpraca kardiologa, psychiatry i lekarza rodzinnego

None

Wyniki wielu badań klinicznych i epidemiologicznych jednoznacznie wskazują na istnienie związku między depresją a chorobą niedokrwienną serca. U pacjentów z chorobą wieńcową depresja pojawia się częściej niż w populacji ogólnej, a pacjenci z depresją częściej zapadają na chorobę niedokrwienną. Ponadto, chorowanie na depresję znacząco pogarsza przebieg i rokowania w chorobie wieńcowej, jak również grozi niewydolnością serca i zaburzeniami rytmu serca. U pacjentów tych wytwarza się zatem mechanizm „błędnego koła”. Aby je przerwać konieczne jest skuteczne leczenie depresji.

Z powodu obniżonego nastroju i depresji cierpi 20-40 proc. pacjentów po przebytym zawale serca. fot. FreeDigitalPhotos.net

Szacuje się, że co najmniej 20 proc. pacjentów po przebytym zawale serca cierpi z powodu obniżonego nastroju i stanów depresyjnych (według niektórych analiz, może to być nawet 40 proc. chorych). Tymczasem, u pacjentów z chorobą wieńcową skutki depresji są wyjątkowo niekorzystne – depresja oznacza u nich 2-4 krotnie wyższe ryzyko kolejnego incydentu wieńcowego, a także większe prawdopodobieństwo zgonu z przyczyn kardiologicznych oraz większą śmiertelność ogólną. Obliczono, że pacjent z ciężkim zawałem serca, ale bez depresji ma większe szanse przeżycia niż osoba z mniej rozległym zawałem i współistniejącą depresją.

Pierwsze wiarygodne wyniki mówiące o tym, jak duży jest wpływ depresji na ryzyko powstania niewydolności serca u chorych z rozpoznaną chorobą wieńcową opublikowano w 2009 r. w Journal of the American College of Cardiology. Analiza przeprowadzona przez amerykańskich naukowców objęła prawie 14 tys. pacjentów z chorobą wieńcową, którzy w momencie włączania do badania nie mieli rozpoznanej ani depresji ani niewydolności serca. Obserwacja trwała średnio 5,6±3,6 roku, w tym czasie u 1377 uczestników badania rozwinęła się depresja. Częstość występowania niewydolności serca oszacowano na 3,6 przypadków na 100 osób z chorobą wieńcową, ale bez depresji oraz 16,4 przypadki na 100 pacjentów chorujących na depresję po zdiagnozowaniu choroby niedokrwiennej serca.
Duże znaczenie kliniczne depresji po zawale serca wynika nie tylko z niekorzystnego rokowania kardiologicznego tej koincydencji – depresja oznacza bowiem także obniżoną jakość życia chorego oraz mniejszą motywację do współpracy z lekarzem.

Złożone przyczyny

Przyczyn występowania depresji u pacjentów po zawale serca naukowcy upatrują zarówno w czynnikach behawioralnych, związanych z zachowaniem pacjenta (osoby depresyjne częściej i w większej ilości palą papierosy, częściej są otyłe, częściej mają problemy z zastosowaniem się do zaleceń dietetycznych, zazwyczaj unikają aktywności fizycznej i nie przestrzegają regularności w przyjmowaniu leków) jak i w czynnikach psychospołecznych (np. braku pracy).
Istnieją jednak przesłanki, by sądzić, że związek obu chorób jest głębszy i opiera się na wspólnych mechanizmach patogenetycznych. Jako prawdopodobne wspólne mechanizmy chorobowe wymienia się przede wszystkim wzmożoną aktywność układu noradrenergicznego oraz osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (PPN). Skutkami tej aktywacji – istotnymi z punktu widzenia kardiologa – są: przyspieszenie tętna, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zwiększenie zapotrzebowania na tlen oraz zwiększenie skłonności płytek krwi do agregacji. Agregujące zbyt łatwo płytki wydzielają duże ilości substancji o silnym biologicznym działaniu, co może powodować dysfunkcje śródbłonków małych naczyń oraz upośledzać procesy naprawcze, a tym samym ułatwiać postęp miażdżycy naczyń. Udokumentowano już, że taka nadmierna agregacja rzeczywiście ma miejsce u osób z depresją, co może, przynajmniej częściowo, wyjaśniać, dlaczego depresja predysponuje do gorszego przebiegu choroby niedokrwiennej serca.

Trudna terapia

Leczenie depresji u pacjentów po przebytym zawale jest w pełni uzasadnione. Aby było bezpieczne, powinno być prowadzone przez psychiatrę we współpracy z kardiologiem. Wsparcie psychologiczne (zmniejszenie napięcia psychicznego i wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa poprzez rozmowę z lekarzem) pacjent powinien uzyskać już na oddziale kardiologicznym w ostrym okresie choroby i przed wypisaniem ze szpitala. Jednak, coraz krótsze obecnie hospitalizacje, zwłaszcza w zawale niepowikłanym, zazwyczaj nie pozostawiają czasu na taką rozmowę, a w konsekwencji wielu pacjentów wymaga opieki psychologicznej bądź psychiatrycznej po wypisaniu ich ze szpitala. Z pewnością pomoc specjalisty jest konieczna w przypadku pacjentów, którzy postrzegają przebyty zawał jako katastrofę życiową i którzy nie uporali się z naturalnym lękiem związanym z wystąpieniem poważnej, zagrażającej życiu choroby.
W leczeniu depresji u pacjentów po zawale serca dużą rolę mają do odegrania także lekarze rodzinni. Dzięki nawiązaniu pozytywnych relacji z chorym, lekarz może zmniejszać u niego stres psychiczny oraz skutecznie nakłaniać go do modyfikacji stylu życia – zaprzestania palenia tytoniu, czy zwiększania aktywności fizycznej.
KOMENTARZ
Dr n. med. Waldemar Krzyżkowiak, specjalista psychiatra, poradnia “In Altum”, Warszawa
Depresja po zawale nie jest normą i wymaga leczenia
Wielu lekarzy, i nie tylko, zakłada, że depresja u pacjenta po zawale serca jest całkiem normalną i uzasadnioną reakcją na to, co się wydarzyło. Efektem takiego podejścia jest często zaniechanie leczenia, co jest niewłaściwe i może być niebezpieczne dla chorego. Wyniki badań oceniających zależność pomiędzy depresją a rokowaniem po zawale serca wskazują, że gorsze rokowanie po zawale, mierzone zwiększonym ryzykiem ponownej hospitalizacji, zachodzi już w przypadku osób mających zaledwie kilka punktów skali w depresji Becka (depresja o nasileniu klinicznym to wynik powyżej 15 punktów). Dlatego pożądane byłoby wykonywanie rutynowej oceny stanu psychicznego pod kątem depresji i zaburzeń lękowych u wszystkich osób po zawale, jak również u osób cierpiących na chorobę niedokrwienną serca. Dobrym narzędziem do takiej oceny wydaje się być skala Becka, która jest stosunkowo prostym kwestionariuszem wypełnianym przez samego pacjenta. Jest ona łatwo dostępna i powinna być narzędziem używanym przez każdego lekarza rodzinnego. 
W przypadku wyniku wskazującego już na łagodną depresję, należy pacjenta objąć dalszą obserwacją i rozważyć leczenie przeciwdepresyjne, które może być leczeniem farmakologicznym bądź psychoterapią (bądź obiema formami leczenia równocześnie). W przypadku depresji dobrze udokumentowana jest skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej, o ile u jej podłoża nie leżą głębsze problemy psychologiczne. Niezwykle istotne są też oddziaływania o charakterze psychoedukacyjnym nakierowane na zmianę stylu życia. 
Leczenie farmakologiczne wymaga dużej ostrożności ze względu na ryzyko działań niepożądanych leków przeciwdepresyjnych na układ krążenia.
Najbezpieczniejsze są leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, które oprócz działania przeciwdepresyjnego mają inne właściwości korzystne z punktu widzenia choroby niedokrwiennej, np. działanie przeciwzakrzepowe. Jednak nawet one mogą powodować działania niepożądane, np. zwolnienie częstości pracy serca. Leki starszej generacji, tzw. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, klomipramina, opipramol) są niebezpieczne i przeciwwskazane w tej grupie chorych.
Do pobrania: