Insuliny posiłkowe: przed posiłkiem, w trakcie czy po?

lek. med. Albert Syta

Insulina to lek ratujący życie. Świadomy, dobrze wyedukowany pacjent potrafi samodzielnie modyfikować leczenie insuliną. Aby dopasowywać je do zmieniającej się sytuacji, musi jednak wiedzieć jak działa insulina, czy różnią się poszczególne jej typy i jak należy je stosować.

fot. Pixabay
Wśród insulin mamy takie, które po wstrzyknięciu podskórnym szybko się wchłaniają, szybko rozpoczynają swoje działanie, szybko osiągają maksymalne działanie i szybko je kończą. Szybkość – to słowo dobrze charakteryzuje tę grupę insulin. I właśnie ze względu na tę cechę, insuliny te dobrze nadają się do opanowywania podwyższonego poziomu cukru we krwi po posiłku. Dzięki swoim właściwościom w miarę wiernie naśladują zmiany poziomu insuliny we krwi, jakie występują u zdrowych ludzi.

Ta grupa insulin nie jest jednorodna. Wyróżniamy w niej ludzkie insuliny krótko działające oraz analogi szybko działające. Klasy te różnią się profilem farmakokinetycznym i farmakodynamicznym, co oznacza różnice w początku działania, szybkości narastania stężenia we krwi, maksymalnego stężenia oraz czasu działania. W obrębie samych analogów szybko działających mamy do wyboru trzy preparaty (insulina lispro, aspart i glulizyna), z których każdy również działa nieco inaczej.

Ludzka insulina krótko działająca to roztwór insuliny krystalicznej. Po wstrzyknięciu podskórnym początek działania występuje w ciągu 30 minut od iniekcji, szczyt działania po 1−4 godzinach, a działanie utrzymuje się przez 7–9 godzin. Określenie dokładnych czasów jest trudne, ponieważ tempo wchłaniania zależy od miejsca wstrzyknięcia, aktywności fizycznej chorego (np. jazda na rowerze po wstrzyknięciu insuliny w udo przyspiesza jej wchłanianie), temperatury otoczenia (np. ekspozycja miejsca wstrzyknięcia na słońce przyspiesza wchłanianie insuliny) i innych czynników. Ludzką insulinę krótko działającą stosuje się zwykle 30 min. przed rozpoczęciem posiłku. Jest to czas potrzebny, aby insulina nabrała „rozbiegu” i szczyt jej aktywności zgrał się ze szczytem stężenia cukru we krwi. Wielkość szczytu działania oraz czas działania zależy od dawki insuliny. Im wyższa dawka, tym insulina będzie działać dłużej. Należy o tym pamiętać stosując ludzką insulinę do posiłków składających się głównie z węglowodanów szybko wchłanianych, takich jak białe pieczywo, soki owocowe, dżem czy miód. Przy dużej zawartości takich węglowodanów (do której dopasowujemy dawkę insuliny) mamy do czynienia z szybkim narastaniem poziomu cukru we krwi i krótkim okresem trwania tego szczytu. Insulina działała dłużej i w takiej sytuacji może wystąpić hipoglikemia poposiłkowa. Aby temu zapobiec, warto śledzić poziom cukru we krwi nie tylko 2 godz. po posiłku, ale także później i w razie zaobserwowania dużego spadku stężenia glukozy np. spożyć przekąskę. Profil działania ludzkiej insuliny krótko działającej sprawia, że lepiej nadaje się ona do obniżania glikemii po spożywaniu posiłków mieszanych, zawierających węglowodany wolno wchłaniane (kasze, ciemne pieczywo z mąki pełnoziarnistej).
Przy spożywaniu posiłków zawierających węglowodany szybko wchłaniane lepszym rozwiązaniem jest stosowanie szybko działających analogów insulin. Są to preparaty, które zostały stworzone poprzez zmodyfikowanie cząsteczki insuliny ludzkiej, polegające na zamianie określonych budujących ją aminokwasów na inne. W ten sposób zmieniona została szybkość wchłaniania, czas rozpoczęcia i długość działania tych preparatów. Analogowe insuliny szybko działające rozpoczynają swoje działanie bezpośrednio po wstrzyknięciu (zwykle w ciągu 15 min). Szczyt ich działania występuje po ok. 2 godzinach, a czas działania wynosi do 4 godzin. Ze względu na szybsze wchłanianie, analogi szybko działające można stosować od 15 min przed do nawet 20 min po rozpoczęciu posiłku.
W grupie analogów wyróżnia się glulizyna, jako preparat nie zawierający cynku. W pozostałych dwóch preparatach znajduje się dodatek cynku, który ma stabilizować cząsteczki insuliny i nie pozwalać im wytrącać się z roztworu. Z drugiej strony, cynk nieco wydłuża wchłanianie insuliny, stąd wchłanianie preparatu pozbawionego cynku jest potencjalnie szybsze. Taka charakterystyka działania glulizyny zbliża ją do profilu fizjologicznej insulinemii. W badaniach porównujących zachowanie glulizyny podawanej w różnych czasach przed, w trakcie i po posiłku okazało się, że podobną kontrolę poziomu cukru we krwi po posiłku uzyskuje się zarówno stosując glulizynę 15 minut przed posiłkiem, jak i w momencie rozpoczęcia posiłku oraz do 20 min po jego rozpoczęcia. Ma to duże znaczenie praktyczne, gdyż umożliwia pacjentowi manewrowanie nie tylko wielkością dawki insuliny, dopasowując ją do zawartości węglowodanów w posiłku, ale także porą podania insuliny. W ten sposób chory może regulować czas wystąpienia szczytu działania insuliny, co pozwala trafić mu z maksymalną aktywnością insuliny w szczyt stężenia cukru po posiłku.
Insulinoterapia jest sztuką, ale każdy może się jej nauczyć. Wystarczy poznać działanie insuliny oraz obserwować swój organizm. Chory powinien notować porę podania, dawkę i miejsce podania insuliny, rodzaj i wielkość posiłku, a następnie wykonać pomiar poziomu cukru we krwi w 2 godziny po posiłku, ewentualnie także później, jeżeli podejrzewa, że poziom cukru nie jest prawidłowy. Z takiego zestawu informacji chory powinien umieć wyciągać wnioski. Po kilku takich doświadczeniach możliwe staje się swobodne manewrowanie insuliną i dopasowanie terapii do każdej sytuacji.