Fakty | JG | 9 października 2017, 14:44

NIK o leczeniu za granicą

Z raportu NIK wynika, ze największym zainteresowaniem cieszą się świadczenia w zakresie transgranicznej opieki zdrowotnej dotyczące zabiegów dotyczących soczewki oka.
fot. pixabay

Wprowadzenie dyrektywy transgranicznej w 2013 roku umożliwiającej polskim pacjentom uzyskanie zwrotu kosztów za leczenie w innych krajach Unii Europejskiej, nie zwiększyło znacząco dostępności do świadczeń zdrowotnych. W niektórych sytuacjach, jak np. przypadku zaćmy czy chorób stawów - średni czas oczekiwania na zabieg w kraju wręcz się wydłużył – wynika z najnowszego raportu Najwyżej Izby Kontroli.

W październiku 2013 r. zaczęły obowiązywać przepisy tzw. dyrektywy transgranicznej. Jej celem jest zapewnienie realizacji swobody przepływu usług w sferze opieki zdrowotnej na terytorium UE poprzez stworzenie możliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim oraz zapewnienie możliwości uzyskania przez pacjenta zwrotu kosztów takich świadczeń od publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, któremu on podlega

W listopadzie 2014 r. weszły w życie krajowe przepisy, które dały polskim pacjentom możliwość uzyskania ze środków publicznych zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej ujętego w Polsce w  katalogu świadczeń gwarantowanych. Z tej możliwości korzystać mogą jedynie osoby, które są w stanie samodzielnie sfinansować wykonane świadczenia, gdyż środki z NFZ przekazywane są w formie refundacji. Ponadto w przypadku części świadczeń wprowadzone zostało ograniczenie - wymóg uzyskania uprzedniej zgody dyrektora Oddziału NFZ.
Na realizację nowych rozwiązań w latach  2014 - 2016 przeznaczono łącznie ponad miliard złotych ze środków NFZ. Jednak z powodu niewielkiej liczby złożonych wniosków wydano w tym okresie jedynie około 26 mln zł. Nie potwierdziły się więc obawy, że system ochrony zdrowia w Polsce będzie nadmiernie obciążony finansowo transgraniczną opieką zdrowotną.

Z badań Eurobarometru przeprowadzonych w październiku 2014 r. wynika, że Polacy są zainteresowani korzystaniem z leczenia poza granicami kraju - gdyż 50 proc. ankietowanych stwierdziło, że byłoby skłonnych podróżować do innego państwa członkowskiego by skorzystać z leczenia. Głównym powodem takiego zainteresowania była możliwość szybszego skorzystania z leczenia (44 proc. wskazań).

Ustalenia kontroli wskazują, że główną barierą w pełnym wykorzystaniu możliwości leczenia za granicą była konieczność samodzielnego sfinansowania zabiegów przez pacjentów, którym NFZ refundował koszty po zakończeniu leczenia.

Do NFZ w okresie od 15 listopada 2014 r. do 10 lutego 2017 r. wpłynęło 17 090 wniosków o zwrot kosztów za leczenie za granicą na kwotę 54,7 mln zł. Liczba składanych wniosków sukcesywnie wzrastała. Nadal liczba refundowanych w ten sposób świadczeń stanowiła jednak niewielki ułamek świadczeń udzielanych na terenie kraju (około 0,1 proc. planowanych świadczeń udzielanych w kraju).

Największe zainteresowanie korzystaniem z procedury zwrotu kosztów wystąpiło wśród mieszkańców województw dolnośląskiego, opolskiego i śląskiego.

Zwraca uwagę znaczna koncentracja świadczeń będących przedmiotem transgranicznej opieki zdrowotnej na zabiegach w zakresie soczewki oka. Wnioski o zwrot kosztów usunięcia zaćmy stanowiły bowiem ok. 91 proc. wszystkich wniosków złożonych w tym zakresie do NFZ. Wynikało to m.in. z braku zaspokojenia potrzeb pacjentów przez podmioty lecznicze w ramach limitów określonych w umowach zawartych z NFZ oraz zwiększającej się liczby oczekujących na usunięcie zaćmy na terenie kraju. Według danych prezentowanych przez NFZ, na dzień 31 grudnia 2015 r. oczekiwało 536,5 tys. osób, a na koniec 2016 r. - 538,9 tys. osób. Istotne jest również to, że wzrost ten nastąpił pomimo działań podejmowanych przez NFZ (polegających m.in. na zwiększeniu środków przeznaczonych na takie świadczenia, zmianie wyceny świadczeń, renegocjacji umów), dopuszczenia możliwości korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na zasadzie zwrotu kosztów - bez konieczności uzyskania uprzedniej zgody dyrektora Oddziału NFZ, jak też pomimo wzrostu wartości nakładów na opiekę zdrowotną ze środków prywatnych.

Pomimo zwiększającej się liczby pacjentów, korzystających za granicą ze świadczeń w zakresie usunięcia zaćmy, jak również wzrostu nakładów na ten cel w kraju, w latach 2013-2016 poprawa dostępności do takiego leczenia nastąpiła jedynie w zakresie przypadków pilnych. W pozostałych (tzw. stabilnych), z uwagi na zwiększającą się liczbę rozpoznań zaćmy, nastąpił znaczny wzrost liczby oczekujących, jak również zwiększył się średni czas oczekiwania na uzyskanie świadczenia w kraju, co dla objętych kontrolą oddziałów NFZ przedstawiono na poniższym wykresie.

Również w przypadku schorzeń stawów, których leczenie stanowiło przedmiot największej liczby wniosków o wyrażenie uprzedniej zgody, implementacja dyrektywy 2011/24/UE nie skutkowała poprawą dostępności do świadczeń endoprotezoplastyki stawów biodrowych i kolanowych. W latach 2013-2016 nastąpił bowiem znaczny wzrost liczby oczekujących na takie świadczenia, a także wydłużył się średni czas oczekiwania, pomimo zwiększających się nakładów na ten cel.

W latach 2014-2017 (do lutego) do wszystkich oddziałów NFZ wpłynęło zaledwie 86 wniosków w sprawie uprzedniej zgody na świadczenia planowe poza granicami kraju. Wydana została tylko jedna zgoda zmieniona następnie na wniosek pacjenta, co spowodowało zastosowanie przepisów w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, a nie trybu ustalonego w wyniku  wprowadzenia dyrektywy transgranicznej.
W wyniku analizy próby obejmującej dokumentację postępowań administracyjnych dotyczących zwrotu kosztów, w 17 proc. stwierdzono nieprawidłowości, które dotyczyły terminowości rozpatrzenia takich wniosków.

Wnioski i uwagi NIK

Wyniki kontroli wskazują na konieczność dokonania zmian w obowiązujących przepisach, w tym mających na celu zwiększenie efektywności prowadzonych postępowań w sprawie zwrotu kosztów, na co szczególny wpływ ma wciąż wzrastającą liczbą takich spraw. Zmiany wymaga również uregulowanie sytuacji pacjentów, którzy skorzystali z leczenia planowego za granicą i wymagają kontynuacji leczenia w kraju.

NIK wnioskuje do Ministra Zdrowia o:

•    uproszczenie procedury rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej w innym niż RP kraju członkowskim UE i dokonywania zwrotów, w tym szczególnie poprzez rozważenie rezygnacji z obowiązku:
o    zawiadamiania wnioskodawcy o zakończeniu postępowania dowodowego i wyznaczania terminu, do którego wnioskodawca może zapoznać się ze zgromadzonym materiałem dowodowym i zgłaszać żądania - w przypadku, gdy zostały spełnione przesłanki do dokonania zwrotu, a materiał dowodowy ogranicza się wyłącznie do dokumentów załączonych przez świadczeniobiorcę do wniosku,
o    wydawania decyzji administracyjnych w sprawie zwrotu kosztów - w przypadku, gdy świadczeniobiorca przedłożył wszystkie wymagane dokumenty, uprawnienie do otrzymania zwrotu jest bezsporne, a kwota przypadająca do zwrotu wynika z ujednoliconych cenników (uśrednione ceny stosowane w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami).
•    wypracowanie i wdrożenie mechanizmów zapewniających osobom, które skorzystały z opieki zdrowotnej poza granicami kraju i wymagają dalszej obserwacji medycznej, dostępu do obserwacji, jaka byłaby zapewniona w przypadku skorzystania z opieki zdrowotnej na jego terytorium.

W wyniku ustaleń kontroli NIK stwierdziła też, że zasadnym jest kontynuowanie działań mających na celu umożliwienie świadczeniobiorcy wyboru ponadstandardowego wyrobu medycznego, w stosunku do stosowanego w ramach udzielania świadczenia gwarantowanego finansowanego przez publicznego płatnika, co wymagać będzie współpłacenia przez pacjenta za taki wyrób (dotyczyć to może np. wyboru rodzaju wszczepianych soczewek).



Ten serwis wykorzystuje pliki cookies. Korzystanie z witryny oznacza zgodę na ich zapis lub odczyt wg ustawień przeglądarki. Rozumiem